Near misses

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Um 'near miss error' é um erro que ocorreu durante o processo de dispensa que foi identificado pelo farmacêutico e que foi corrigido antes da medicação ter sido entregue ao utente. Como o nome indica, foi algo que quase escapou.
Erros acontecem. O importante é identificá-los e aprender com eles. A maior parte das farmácias tem uma política de não julgar, mas sim tentar perceber o que levou àquele erro. Todas as farmácias têm uma obrigação de ter um registo dos seus 'near misses' e este registo tem de ser apresentado durante uma inspeção do GPhC.

Fonte
Esta tabela pela RPS é um exemplo do que um registo de 'near miss errors' tem de conter. Existem vários tipos de erros: medicamento errado; medicamento fora de validade; forma farmacêutica errada; etiqueta errada/em falta/na caixa incorreta; item em falta; nome do utente errado; prescrição mal lida (por exemplo, quando é escrita à mão); quantidade errada; dosagem errada; erro no MDS.

Todos os meses, estes registos são analisados e é formulado um 'Monthly Patient Safety Review', um documento com lições aprendidas e com ações a tomar para prevenir novos erros.

Na eventualidade de algum erro ter escapado e ter chegado às mãos do utente, o evento passa a chamar-se de 'Patient Safety Incident', que pode ter vários graus de seriedade, consoante se a medicação foi tomada ou não. Este tipo de incidentes são reportados à farmácia pelo utente ou representantes, e a farmácia tem de submeter um relatório ao Superintendente. As consequências irão variar consoante a gravidade do erro. Novamente, uma cultura de aprendizagem é encorajada, de forma a se manter um registo de erros e possíveis erros, de forma a descobrir o que se passou, o que se pode fazer para prevenir, e para ter um rasto legal.

Mais informações
» RPS Near Miss Errors
» GPhC Focus on responding and learning when things go wrong
» NHS Report a patient safety incident

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